Заявление о приеме в первый класс

Директору МБОУ  ООШ № 21

В.Е.Дикому

Родителя (законного представителя)

              (подчеркнуть)

________________________________

________________________________

            (фамилия, имя, отчество)

Место проживания:

станица__________________________

улица____________________________

дом__________корп._______________

телефон (домашний)_______________

прописка ________________________

                                 Заявление.

Прошу зачислить в 1 класс муниципального бюджетного общеобразовательного  учреждения  основной  общеобразовательной школы № 21 муниципального образования Тимашевский район  моего ребенка (сына, дочь)

__________________________________________________________________,

                                                    (фамилия, имя, отчество)

число_________ месяц __________________ год рождения________________

место рождения____________________________________________________

Посещал (а) МДОУ №___________

Прибыл из __________________________________________ (для приезжих).

Не возражаю (возражаю) по поводу привлечения моего ребенка к общественно-полезному труду (подчеркнуть).

В случае изменения данных обязуюсь сообщить в 3-х дневный срок новые данные.

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации учреждения, Уставом МБОУ ООШ № 21 и Положением о приеме в 1 класс ознакомлен(а)____________________________________ /подпись/

Согласен на обработку персональных данных родителей (законных представителей) и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (статья 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701) _______________ /подпись/ 
 

« ____ » ______________ 20___

                                                                             __________________________

                                                                                             подпись

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

(ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ):

Мать_____________________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

Место работы_____________________________________________________

Должность _______________________________________________________

№ телефона (сот.)__________________________________________________

Прописка _________________________________________________________

Отец_____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

Место работы_____________________________________________________

Должность _______________________________________________________

№ телефона (сот.)__________________________________________________

Прописка _________________________________________________________

Серия и № медицинского полиса ребенка _____________________________

№ пенсионного полиса ребенка ______________________________________

МБОУ ООШ № 21:

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации подачи заявлений для зачисления ребенка в 1 класс МБОУ ООШ № 21.

Регистрационный номер заявления ________  дата ________________201__