Директору МБОУ ООШ № 21
В.Е.Дикому
Родителя (законного представителя)
(подчеркнуть)
________________________________
________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Место проживания:
станица__________________________
улица____________________________
дом__________корп._______________
телефон (домашний)_______________
прописка ________________________
Заявление.
Прошу зачислить в 1 класс муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения основной общеобразовательной школы № 21 муниципального образования Тимашевский район моего ребенка (сына, дочь)
__________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
число_________ месяц __________________ год рождения________________
место рождения____________________________________________________
Посещал (а) МДОУ №___________
Прибыл из __________________________________________ (для приезжих).
Не возражаю (возражаю) по поводу привлечения моего ребенка к общественно-полезному труду (подчеркнуть).
В случае изменения данных обязуюсь сообщить в 3-х дневный срок новые данные.
С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации учреждения, Уставом МБОУ ООШ № 21 и Положением о приеме в 1 класс ознакомлен(а)____________________________________ /подпись/
Согласен на обработку персональных данных родителей (законных представителей) и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (статья 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701) _______________ /подпись/
« ____ » ______________ 20___
__________________________
подпись
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
(ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ):
Мать_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Место работы_____________________________________________________
Должность _______________________________________________________
№ телефона (сот.)__________________________________________________
Прописка _________________________________________________________
Отец_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Место работы_____________________________________________________
Должность _______________________________________________________
№ телефона (сот.)__________________________________________________
Прописка _________________________________________________________
Серия и № медицинского полиса ребенка _____________________________
№ пенсионного полиса ребенка ______________________________________
|
№ |
Перечень предоставляемых документов: |
Отметка о получении документов |
|
|
Копия свидетельства о рождении ребенка |
|
|
|
Копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства |
|
|
|
Копия паспортов родителей (законных представителей) |
|
|
|
Медицинская карта (форма 026/У-2000) с сертификатом о прививках. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Роспись о предоставленных документах
|
|
МБОУ ООШ № 21:
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации подачи заявлений для зачисления ребенка в 1 класс МБОУ ООШ № 21.
Регистрационный номер заявления ________ дата ________________201__